No Touch lazer (TransPRK): kimlere uygun, nasıl iyileşir?

Yüzey lazeri düşünen birinin karşısına çıkan en kafa karıştırıcı şey, aynı işlemin farklı adlarla anlatılması: No Touch, transPRK, tek aşamalı PRK, bazen "temassız lazer". Bu sayfada işlemin ne olduğunu, kimde uyguladığımı, ilk günlerin nasıl geçtiğini ve hangi noktada LASIK ya da SMILE Pro'dan daha zahmetli olduğunu yazdım.

Ankara'da ya da başka bir şehirde, hangi hekime giderseniz gidin aynı soruları sorabilmeniz için yazdım. Yüzey lazerini (PRK) hemen her zaman No Touch yöntemiyle yapıyorum; No Touch ile transPRK aynı işlemin iki adı. Burada bir sonuç sözü bulmayacaksınız. İyileşmenin zahmetini ve literatürde çelişen yerleri de aynı açıklıkla anlatıyorum.

Kısa cevap

No Touch lazer, korneanın en dış tabakasını (epitel) alkolle ya da fırçayla değil lazerin kendisiyle kaldırıp numarayı aynı seansta düzelten tek aşamalı bir yüzey lazeridir. Literatürdeki adı transepitelyal PRK (transPRK). Kapak (flep) açılmaz, kesi yapılmaz. Karşılığında iyileşme daha yavaştır: ilk günlerde batma ve bulanıklık beklenir, görme LASIK ve SMILE Pro'ya göre daha geç oturur. Uygun olup olmadığınızı numaranızdan çok korneanız (kalınlık, topografi), göz yüzeyiniz ve işiniz belirler.

Uygun olabilirsiniz:

• En ince noktada kornea kalınlığınız 480 µm'nin üzerindeyse (benim uyguladığım eşik) ve topografiniz (kornea haritası) düzenliyse
• Kapak istemiyorsanız ya da darbe riski olan bir spor ya da meslekle uğraşıyorsanız
• Miyopiniz −7,00 D'ye kadarsa (üst sınır kornea kalınlığına göre belirlenir) ve astigmatınız −3,00 D'ye kadarsa (benim uyguladığım sınırlar)
• 18-45 yaş arasındaysanız ve numaranız en az 1 yıldır değişmiyorsa (benim uyguladığım koşullar)
• İlk günlerin zahmetini ve daha yavaş görme düzelmesini göze alıyorsanız

Uygun değilsiniz ya da ertelerim:

• Topografide keratokonus ya da şüphesi varsa
• Kalan kornea dokusu yetersiz kalacaksa
• Numaranız hâlâ değişiyorsa ya da aralığın dışındaysa
• Belirgin kuru göz ya da aktif göz yüzeyi hastalığı varsa
• Gebelik ya da emzirme dönemindeyseniz

No Touch lazer nedir?

Epitelin de lazerle kaldırıldığı tek aşamalı yüzey lazeri

Kornea birkaç katmandan oluşur; en dışta ince bir koruyucu hücre tabakası (epitel), altında asıl şekli veren doku (stroma) bulunur. Klasik PRK'de epitel önce alkolle gevşetilip ya da fırçayla ya da bıçakla kaldırılır, sonra excimer lazer stromayı şekillendirir; iki aşamalı bir işlemdir. No Touch'ta aynı lazer önce epiteli, ardından stromayı tek programda işler. Literatürde bu tek aşamalı yöntem "no-touch" olarak da anılıyor.[1] Kapak kaldırılmaz, lentikül çıkarılmaz; korneanın yüzeyi yeniden şekillendirilir ve epitel günler içinde kendiliğinden yeniden kapanır.

Alkole ilişkin ayrı bir tartışma var: bir derlemeye göre alkolle epitel kaldırmak ameliyat anında keratositlerin (stromadaki hücreler) ölümünü artırıyor ve bu durumun, mitomisin C ile yapılan PRK sonrası görülen "breakthrough haze" (iyileşmeden sonra gelişen bulanıklaşma) ile ilişkili olabileceği öne sürülüyor. Aynı derleme transPRK'nın sınırlılıklarını da yazıyor ve yöntemin gelişmeye devam ettiğini belirtiyor.[1] Bu bir hipotez; kanıtlanmış bir üstünlük olarak okumayın.

"Temassız" neyi anlatıyor, neyi anlatmıyor?

"No Touch" adı, epitelin fırça, bıçak ya da alkolle kaldırılmadığını anlatır. Göze hiçbir şeyin dokunmadığını anlatmaz. İşlem sırasında damlayla uyuşturulmuş gözünüzün kapakları küçük bir aparatla (göz kapağı aralayıcı) açık tutulur, baktığınız ışık gözü sabitler ve cihazın göz takip sistemi hareketinizi izler. İşlemden sonra korneanın üzerine genellikle koruyucu bir bandaj lens yerleştirilir. Yani gözle temas var; kaldırılmayan şey, epitele uygulanan mekanik ve kimyasal müdahale.

Klasik PRK'den farkı ne, ne değil

Görme sonucu açısından yayımlanmış karşılaştırmalar büyük bir fark göstermiyor. Transepitelyal PRK'yi mekanik ya da alkollü PRK ile karşılaştıran 20 çalışmanın (10.204 göz) meta-analizinde etkinlikte (log(OR) 0; GA −0,32 ile 0,33) ve güvenlikte (0,04; GA −0,98 ile 1,06) anlamlı fark bulunmamış. Öngörülebilirlikte birleşik log(OR) 0,48 (GA 0,16-0,81) ve güven aralığı sıfırı içermiyor; yönü özetten anlaşılmıyor. Yazarlar yine de sonuç cümlesinde görsel sonuçların hiçbirinde anlamlı fark olmadığını yazıyor. Özetteki bu tutarsızlık yüzünden öngörülebilirlik konusunda "fark yok" demiyorum.[2] 35 kişinin 70 gözünde, bir gözde klasik PRK diğerinde transPRK uygulanan randomize bir çalışmada 3. ayda ortalama mutlak öngörü hatası klasik PRK'de 0,26 D (SS 0,23), transPRK'de 0,34 D (SS 0,32) olmuş; yazarlar eşdeğerlik (noninferiority) eşiğinin karşılandığını bildiriyor.[3] Tek başına transPRK'yi inceleyen 16 çalışmanın (1.924 göz) meta-analizinde birleşik etkinlik olasılığı %94 (GA 0,86-0,97), öngörülebilirlik olasılığı %89 (GA 0,82-0,93) bulunmuş; analiz yalnız tek bir lazer platformunun çalışmalarını kapsıyor ve hipermetropi çalışmaları dahil etme ölçütlerini karşılamadığı için sonuçlar miyopi ve astigmata ait.[4]

Fark, görme keskinliğinde değil iyileşme sürecinde aranıyor ve orada veri tek yönlü değil. Bunu "İşlemden sonra" bölümünde çalışma çalışma yazdım.

Kimlere uygun?

İnce ya da sınırda kornea

Yüzey lazerinin en güçlü gerekçesi bu. Kapak oluşturulmadığı için korneanın ön katmanları LASIK'teki gibi ayrılmaz. Ortalama merkezî kornea kalınlığı 500 µm'nin altında olan gözlerde PRK ya da transPRK'yi inceleyen sistematik derlemeye 10 çalışmadan 946 göz girmiş; çalışmaların hepsi olgu serisi. Hiçbir çalışma ameliyat sonrası ektazi (korneanın zamanla öne doğru bombeleşmesi) bildirmemiş. Yazarların sonucu, topografik bozukluğu ve başka göz hastalığı olmayan basit ya da astigmatlı miyopi için geçerli; ayrıca güç analizinin ve izlem süresinin güvenilir sonuç çıkarmaya yetmediğini belirtiyorlar.[5] Yani ince kornea için makul bir seçenek, ama "ince kornea sorun değil" demek için yeterli veri değil.

Benim eşiğim: en ince noktada kornea kalınlığı 480 µm'nin üzerinde olmalı; bunun altında No Touch uygulamam. Yani "ince kornea" literatürde yüzey lazerinin gerekçesi olsa da, benim uygulamamda bu gerekçe 480 µm'nin üzerinde, ama kapak ya da lentikül için doku harcamak istemediğim gözler için geçerli. PRK ya da transPRK için tek bir kornea kalınlığı ya da diyoptri sınırı veren bir çalışmaya, bu sayfa hazırlanırken yapılan PubMed taramasında rastlanmadı; 480 µm ve numara sınırlarım literatür değeri değil, klinik kuralım. Bu sayılar tek başına karar verdirmez, hepsine topografiyle birlikte bakarım.

Kapak istemeyenler, temas ve darbe riski olan meslekler

Kapak olmadığı için kapağın darbeyle yerinden oynaması gibi bir sorun söz konusu değil. Bir derleme yüzey lazerini, kapak bütünlüğü açısından risk taşıyan kişiler (askerî personel, temaslı spor yapanlar) için uygun seçenek olarak sayıyor.[6] Bu, iyileşme dönemi bittikten sonraki durumu anlatır; epitelin kapanmadığı ilk günlerde spora ve riskli ortamlara hekim izni olmadan dönmeyin. Spor için bekleme süresini aşağıda yazdım.

Kuru göz eğilimi tartışması

Sık duyulan bir varsayım var: kapak olmadığı için yüzey lazerinde kuru göz daha az olur. Bir derleme, kapak oluşturulmadığı için ameliyat sonrası kuru göz riskinin azalabileceğini yazıyor.[6] Bulabildiğim bir çalışma bu beklentiyi desteklemiyor. 18-45 yaşında 778 hastanın (1.598 göz) retrospektif analizinde 2. ayda kuru göz sıklığı yüzey lazerlerinde (PRK ve transepitelyal PRK birlikte) %45,7, kapaklı yöntemlerde (LASIK ve femtosaniye LASIK) %39,7 bulunmuş (P = 0,005); çok değişkenli analizde yüzey lazeri bağımsız risk etkeni çıkmış (OR 1,32; GA 1,08-1,61). Aynı çalışmada ameliyat öncesi gözyaşı kırılma zamanı 10 saniyenin altında olmak (OR 1,45; GA 1,19-1,77) ve gözyaşı menisküs yüksekliği 0,2 mm'nin altında olmak (OR 1,58; GA 1,29-1,94) da bağımsız risk etkenleri.[7] Bu çalışma yüzey lazerlerini tek grupta topladığı için No Touch'a özgü bir sayı vermiyor ve geriye dönük. Tek bir çalışmadan genel kural çıkarmıyorum; ama "yüzey lazerinde kuru göz olmaz" beklentisiyle de gelmeyin.

Kendi uygulamamda göz yüzeyi ölçümlerine ameliyattan önce bakarım.

Hipermetropide durum

Hipermetropide No Touch yayımlanmış veride zayıf bir alan: yukarıda andığım transPRK meta-analizinde hipermetropi çalışmaları dahil etme ölçütlerini karşılamadı.[4] Hipermetropide yüzey lazerini tercih etmiyorum; SMILE Pro sayfasında da yazdığım gibi bu grupta seçeneklerim LASIK ve SMILE Pro.

Kimlere uygun değil?

Topografide keratokonus ya da şüphesi

Pazarlığı olmayan ilk başlık bu. Yüzey lazeri de korneadan doku çıkarır ve keratokonusta (korneanın kendiliğinden incelip sivrileştiği hastalık) bu süreç hızlanabilir. Yüzey lazeri ektazi riskini sıfırlamaz: lazer sonrası ektazi gelişen 23 gözü inceleyen bir çalışmada 1 göz transPRK sonrasıydı (20'si LASIK, 1'i SBK, 1'i LASEK); bu bir sıklık değil, yüzey lazerinde de ektazi bildirildiğinin göstergesi.[8] Şüphe varsa lazer yapmam; önce şüpheyi netleştiririz. Topografide keratokonus şüphesi çıkarsa: keratokonus bilgisi

Yetersiz kalan doku

Hesap, ablasyondan sonra güvenli bir stroma yatağı kalmayacağını gösteriyorsa ya da en ince kornea kalınlığı 480 µm'nin altındaysa No Touch uygulamam (benim eşiğim). Yüzey lazeri ince kornea için bir seçenek olsa da sınırsız değil: numara yükseldikçe çıkarılan doku artar.

Numara aralığın dışında ya da hâlâ değişiyor

Miyopide −7,00 D'nin üzerinde (bu üst sınır kornea kalınlığına göre daha da düşebilir) ve astigmatta −3,00 D'nin üzerinde No Touch önermem (benim uyguladığım sınırlar). Literatürde transPRK yüksek miyopide de incelenmiş: ortalama başlangıç sferik eşdeğeri −7,9 D olan değiştirilmiş bir transepitelyal teknik grubunu (41 göz) alkollü PRK ve LASIK ile karşılaştıran, 6,00 D ve üzeri miyopili 101 gözlük çalışmada 12. ayda refraktif sonuçlar ve regresyon gruplar arasında farklı bulunmamış; mitomisin C tüm PRK ve bu teknik gözlerinde kullanılmış, izlem 12 ayla sınırlıydı, kontrol grupları kısmen geriye dönüktü.[9] Bu, sınırlarımı aşan değerleri savunmak için değil, literatürün nerede durduğunu göstermek için yazıldı. Numarası son bir yılda değişmiş bir gözde ise bugün düzelttiğim değer yarın eksik kalır; o gözde beklerim.

Belirgin kuru göz, aktif göz yüzeyi hastalığı

Yukarıda andığım çalışmada yüzey lazeri sonrası kuru göz sıklığı kapaklı yöntemlerden düşük çıkmadı; yüzey lazerinin kuru gözü azaltacağını varsaymıyorum. Zaten belirgin kuru gözü olan birinde önce göz yüzeyini tedavi eder, ölçümleri sonra tekrarlarım. Aktif enfeksiyon ya da iltihap varken de işlem yapmam.

Gebelik ve emzirme

Hormonal değişiklikler numarayı ve kornea ölçümlerini geçici olarak oynatabildiği için gebelikte ve emzirmede işlemi ertelerim. Emzirme bittikten sonra 3 ay beklerim (benim uyguladığım).

Uygun değilseniz ne öneririm

"No Touch'a uygun değilsiniz" cümlesi "gözlükle devam" anlamına gelmek zorunda değil. Korneanız yeterince kalınsa ve haritası düzenliyse miyopide SMILE Pro kimlere uygun sayfasındaki ölçütlerle SMILE Pro değerlendirilir. Numara çok yüksekse ya da kornea hiçbir lazere elvermiyorsa göz içi lens (ICL) ayrı bir değerlendirmeyle gündeme gelir. Lazere uygun bulunmayanlar için ICL: kimlere uygun, kimlere değil Bazen doğru cevap beklemektir.

Değerlendirme günü: hangi ölçüme neden bakarım?

Kornea topografisi ve kalınlık

Korneanın ön ve arka yüzünün haritası ve en ince noktadaki kalınlığı. Baktığım şey şekil: bir bölge diğerlerinden dik mi, arka yüzde öne doğru bir bombeleşme var mı, iki göz birbirine benziyor mu. Kararın en ağır taşı bu ölçümdür; kalınlık sayısı onunla birlikte yorumlanır.

Gözyaşı testi ve damlalı muayene

Yüzey lazerinde iyileşme göz yüzeyine dayandığı için gözyaşı ölçümü bu yöntemde özellikle önemli. Damlalı muayenede göz bebeği genişletilir, gerçek numaranız ölçülür ve retina ayrıntılı incelenir; birkaç saat bulanık görürsünüz, araç kullanmayı planlamayın.

Randevudan önce: kontakt lens

Lens korneanın şeklini geçici olarak değiştirdiği için ölçümlerden önce lenssiz geçirmeniz gereken bir süre var; ölçümler gerçek kornea şeklini yansıtmalı. Süreler lensin türüne (yumuşak, sert, torik) göre değişiyor ve değerlendirme günü anlatımında yazdım; randevu alırken lens türünüzü söyleyin.

İşlem günü adım adım

İşlem damla anestezisiyle yapılır; iğne ve genel anestezi yoktur. İki gözü aynı seansta yaparım. Lazer olarak SCHWIND Amaris 1050RS excimer lazer platformunu kullanıyorum; bu sayfadaki çalışmaların bir bölümü de aynı üreticinin platformlarıyla yapılmış, sonuçları başka platformlara taşırken bunu akılda tutun. Sırasıyla şunlar olur:

1. Hazırlık. Uyuşturucu damla damlatılır, göz kapakları küçük bir aparatla açık tutulur. Göz kırpma isteği duyarsınız ama kırpamazsınız; rahatsız edici ama kısa.
2. Lazer aşaması. Sizden istediğim tek şey ışığa bakmayı sürdürmek. Önce epitel, ardından stroma aynı programda işlenir. Alkol damlatılmaz, fırça kullanılmaz. Göz takip sistemi hareketinizi izler. Baskı ve kısa süreli ışık değişimi hissedebilirsiniz.
3. Bandaj lens. İşlem bitince korneanın üzerine genellikle koruyucu bir bandaj lens konur ve lens 5 gün takılı kalır (benim uyguladığım). Literatürde de iyileşme sürecinde bandaj lens kullanılması olağan.[6]
4. Sonrası. Kısa bir dinlenme ve kontrolden sonra aynı gün evinize dönersiniz. Yanınızda biri olsun; o gün araç kullanamazsınız.

İşlemden sonra: ilk gün, ilk hafta, ilk ay

Bu bölümü saklamadan yazıyorum, çünkü yüzey lazerinin asıl bedeli burada: epitelin yeniden kapanması gerekiyor. Bir derlemeye göre bu yeniden epitelizasyon 3 ila 5 günde olur ve PRK, LASIK'e kıyasla daha uzun görsel iyileşme ve daha fazla erken rahatsızlıkla ilişkili.[6]

İlk gün ve ilk 3-5 gün

Batma, sulanma, ışığa hassasiyet ve bulanık görme beklenir; bazı kişilerde ağrı belirgindir. Ağrının No Touch'ta klasik PRK'den az mı çok mu olduğu konusunda çalışmalar çelişiyor ve ben "daha az ağrılı" diye bir söz vermiyorum:

• Aynı kişide bir gözde alkollü PRK, diğer gözde transPRK uygulanan randomize, çift kör bir çalışmada (29 kişi, 58 göz) 3. günde epitel iyileşmesi alkollü PRK gözlerinin %62,1'inde, transPRK gözlerinin %89,7'sinde tamamlanmış; ama ilk gün ağrı transPRK'de daha yüksek bulunmuş (p = 0,0134).[10]
• Bir başka randomize çalışmada (transPRK'ye karşı mekanik PRK için 39, transPRK'ye karşı alkollü PRK için 33 hasta) ortalama epitel iyileşme süresi transPRK'de 3,74 ± 0,82 gün, mekanik PRK'de 3,59 ± 0,79 gün (P = 0,21); transPRK'de 3,67 ± 0,92 gün, alkollü PRK'de 3,67 ± 0,74 gün (P = 1,00). Başlangıçtaki epitel defekti alanı hesaba katılınca iyileşme hızı klasik PRK gruplarında daha yüksekmiş (her ikisinde P < 0,001), güvenlik, etkinlik, refraksiyon ve haze açısından anlamlı fark yok (hepsinde P > 0,05). Yazarlar sonuç bölümünde ilk gün ağrı ve rahatsızlığın klasik PRK'de daha az olduğunu belirtiyor; özette bunun sayısal değeri verilmemiş.[11]
• Bandaj lens değişimini inceleyen 56 hastalık randomize bir çalışmada (20'si transPRK, 36'sı alkollü PRK; teknikler arası karşılaştırma randomize değil, ikincil bir bulgu) 1. gün ağrı puanı transPRK'de 2,35 ± 1,2, alkollü PRK'de 1,58 ± 1,4 (P = 0,04; puan ölçeği özette tanımlanmamış, bandaj lensi değiştirilen ve değiştirilmeyen gözler birlikte).[12]
• Buna karşılık, 60 gözlük randomize bir çalışmada tek aşamalı, değiştirilmiş bir transepitelyal tekniğin (ASLA) 3. günde ağrı puanı alkollü PRK'ye göre %64 daha düşük (P < 0,0005); gözlerin %96'sında epitel defekti kalmamış, alkollü PRK'de %43'ü tam iyileşmemiş ve bandaj lensi değiştirilmiş.[13] Bu, değiştirilmiş bir teknik; sonucu her transPRK'ye uyarlamıyorum.
• 100 hastanın 200 gözünü karşılaştıran gözlemsel (randomize olmayan) bir çalışmada transPRK'de epitel kapanması daha hızlı, ilk 4 gündeki en yüksek ağrı daha düşük bulunmuş (p < 0,0001).[14]

Yani ağrı konusunda çalışmalar iki yönde sonuç veriyor. Hangi cihazla, hangi bandaj lensle, hangi ağrı yönetimiyle yapıldığı fark yaratıyor olabilir. Bana göre dürüst ifade şu: ilk günler rahatsız geçebilir, bunu baştan bilin.

Görmenin oturması

Yüzey lazerinde ilk günlerde görme bulanık olabilir ve LASIK ya da SMILE Pro'daki gibi "ertesi gün net" beklentisiyle gelmeyin. 2.093 gözlük retrospektif bir seride tek aşamalı transepitelyal yüzey lazeri sonrası ameliyattan hemen sonra ya da ertesi güne kadar ölçülen ortalama düzeltilmemiş görme keskinliği 20/41 ± 8, 3. ayda 20/21 ± 5 olmuş; 3. ayda gözlerin %94'ünde tek gözle 20/25 ve üzeri düzeltilmemiş görme saptanmış. Aynı seride ameliyattan hemen sonra gözlerin %62'sinde tek gözle 20/40 ve üzeri görme vardı ve yazarlar iyileşmeyi hızlı olarak niteliyor; yani bu veri "ilk günler mutlaka bulanık" demiyor, ilk gün ile 3. ay arasında belirgin bir yükselme gösteriyor. Seri geriye dönük, belirli bir lazer platformu ve darbe teknolojisine ait ve yazarlardan ikisinin bağlı olduğu kurum lazer üreticisinin Ar-Ge birimi; bu sayıları kişisel beklenti olarak okumayın.[15] Klasik PRK ile karşılaştıran gözlemsel çalışmada (hafif-orta miyopi, tek merkez) 4. günde transPRK gözlerinin %72'sinde ondalık düzeltilmemiş görme keskinliği 0,7 ve üzerindeyken klasik PRK gözlerinin hiçbirinde yoktu; 6. haftada her iki grupta 1,0 ve üzerine ulaşılmış.[14]

İlk hafta ve ilk ay

Netlik gün içinde dalgalanabilir, kuruluk hissi belirgin olabilir. Damla düzenine uyum bu dönemde iyileşmenin kalitesi için önemli. Benim uyguladığım düzen: suni gözyaşı 6 ay, steroid damla 3 ay. Araç kullanmak için 1 hafta beklemenizi isterim; ilk 5 gün yüzünüze ve gözünüze su değmemeli (duş alabilirsiniz, yüzünüzü ve gözünüzü sudan koruyun); spor için 2 hafta. Ekran, göz makyajı, yüzme ve işe dönüş için gözünüzün durumuna göre kontrolde birlikte karar veririz. Kontrolleri 5. gün, 1. ay, 3. ay ve 6. ay olarak yaparım (benim uyguladığım).

Yüzey lazerinde iltihabı ve haze'i kontrol etmek için steroid damla kullanılır; ben 3 ay kullandırıyorum (benim uyguladığım). Literatürde süre değişkendir: bir derleme 4-6 hafta ya da daha uzun yazıyor,[6] mitomisin C süresini inceleyen randomize bir çalışmada ise 4 aylık azalan bir düzen kullanılmış.[16] Steroid damla göz içi basıncını yükseltebilir; bu yüzden kontrollerde göz içi basıncına bakarım. Damlayı kendi başınıza kesmeyin ya da uzatmayın, kontrol günlerini atlamayın.

Bu dönemde gözü ovuşturmamak en önemli kural. Epitel kapanana kadar korneanın koruyucu tabakası eksik olduğundan enfeksiyon riski vardır; artan ağrı, kızarıklık ya da görmede düşüş olursa kontrol gününü beklemeden aynı gün arayın.

No Touch, klasik PRK, LASIK ve SMILE Pro yan yana

Transepitelyal PRK'yi LASIK ve SMILE ile karşılaştıran 17 çalışmalık (5.686 göz) bir meta-analizde LASIK'e göre etkinlikte log(OR) 0,09 (GA −0,34 ile 0,52), öngörülebilirlikte 0,08 (GA −0,28 ile 0,44) bulunmuş, yani anlamlı fark yok; güvenlikte ise log(OR) −0,85 (GA −1,40 ile −0,31) ile LASIK lehine anlamlı fark çıkmış; yazarlar bu farkı astigmat ve düşük-orta miyopi alt grubunda görüyor, güvenlik indeksinde fark çıkmamış. SMILE'a göre etkinlik 0,77 (GA −0,29 ile 1,84), güvenlik −0,3 (GA −2,27 ile 1,67), öngörülebilirlik −0,91 (GA −1,82 ile 0; üst sınır sıfırda, yazarlar anlamlı saymıyor). Yazarlar, LASIK ve SMILE karşılaştırmalarında etkinlik ve öngörülebilirlikte anlamlı fark bulunmadığı sonucuna varıyor; ayrıca LASIK'te haze sıklığının daha düşük, SMILE'ın biyomekanik kararlılığının daha iyi olduğunu, yöntem seçiminin hasta özelliklerine ve cerrah deneyimine göre yapılması gerektiğini yazıyor.[19]

Bu tablo "hangisi daha iyi" sorusunu cevaplamaz; "hangi gözde hangisi" sorusunu cevaplar. Aynı kişinin iki gözü için bile farklı yöntem konuştuğum olur. Uyguladığımız diğer lazer yöntemleri

Kalıcılık ayrı bir soru: lazerle düzeltilen numara yıllar içinde bir miktar geri gelebilir ve bu ihtimal yönteme, başlangıç numarasına göre değişir. Yüksek miyopide yüzey lazerinde beklentiyi baştan konuşurum. Elimdeki en yakın veri, 6,00 D ve üzeri miyopide mitomisin C ile yapılan değiştirilmiş bir transepitelyal tekniği alkollü PRK ve LASIK ile karşılaştıran 101 gözlük çalışma: 12. ayda refraktif sonuçlar ve regresyon gruplar arasında farklı bulunmadı; ama izlem 12 ayla sınırlıydı ve karşılaştırma gruplarının bir bölümü geriye dönüktü.[9] Rakamlarıyla ayrı bir yazıda anlattım: Numara geri gelir mi, yöntemler arasında fark var mı

Riskler ve sınırlar

Geçici olanlar

Ağrı, ışığa hassasiyet, ilk günlerde bulanıklık, kuruluk ve gece ışık çevresinde hale ya da saçılma en sık konuştuğum şikâyetler. Yüzey lazerinde ilk günlerdeki rahatsızlık ve görme bulanıklığı LASIK'e göre daha uzun sürebilir.[6] Kuruluk için yukarıda yazdığım sayıya bakın.[7]

Haze ve mitomisin C

Haze, iyileşme sırasında korneanın yüzeyinde oluşabilen bulanıklaşmadır; yüzey lazerlerinde daha sık görülen bir risk (LASIK'te sıklığı daha düşük bildirilmiş[19]). Derecesi değişir; belirgin olduğunda görmeyi etkileyebilir.

Mitomisin C, haze'i azaltmak için ablasyondan hemen sonra korneaya kısa süre uygulanan bir ilaçtır. PRK'de mitomisin C kullanımını inceleyen bir meta-analiz (11 randomize çalışma, 5 kohort ve 1 olgu-kontrol çalışması; 3.536 göz) mitomisin C'nin hem erken hem geç haze'i azalttığını, endotel hücre yoğunluğunda ise fark olmadığını bildiriyor.[17] Bir başka meta-analizde haze oluşumu mitomisin C grubunda belirgin düşük (RR 0,29; GA 0,19-0,45) ve komplikasyonlarda anlamlı artış saptanmamış.[18] Bu çalışmalar PRK'ye genel olarak bakıyor; No Touch'a özgü ayrı bir sayı vermiyorum.

Benim uygulamam: mitomisin C'yi tüm gözlerde kullanıyorum; uygulama süresi en az 30 saniye, yüksek miyopide 60 saniye (benim uyguladığım). Literatürde süre ve protokol tek tip değil. PRK'de 15, 30 ve 60 saniyelik uygulamaları karşılaştıran randomize bir çalışmada (ortalama başlangıç sferik eşdeğeri −5,98 D, 4 aylık azalan steroid düzeni) hiçbir gözde iz düzeyinden fazla haze gelişmemiş; mitomisin C'li ve kontrol gözler arasında haze puanları 1. ve 3. ayda farklı, 6. ve 12. ayda aynı bulunmuş ve yazarlar bu düzenle modern PRK'de mitomisin C'ye gerek olmayabileceğini yazmış.[16] 50 hastanın 100 gözünde (−3,00 ile −6,00 D) 15 ve 30 saniyelik uygulamalar arasında haze açısından anlamlı fark çıkmamış.[20] transPRK uygulanan 120 gözlük bir seride (bir alt grup mitomisin C'siz; mitomisin C'li gruplarda 30-50 saniye uygulanmış) 120 gözün 119'unda haze belirgin biçimde önlenmiş; endotel hücre yoğunluğu ve sayısında anlamlı değişiklik saptanmamış.[21] Bir derleme de mitomisin C protokollerinin heterojen olduğunu belirtiyor.[22] Yani benim sürelerim, yukarıdaki çalışmalarda incelenen 15 saniyelik kısa uygulamadan uzun; bu kendi klinik tercihim, kısa sürelerin benzer haze sonucu verdiğini gösteren çalışmalar da var.

Yöntemler arası haze karşılaştırmasına bir örnek: yüksek miyopide (sferik eşdeğer −6,00 D'den daha miyop) 59 transPRK ve 59 alkollü PRK gözünü 12 ay izleyen retrospektif çalışmada haze benzerdi; 12. ayda transPRK'de iki gözde +1 haze vardı, alkollü PRK'de hiç (p = 0,154). Özette mitomisin C kullanımı alkollü PRK grubu için belirtiliyor; transPRK grubunda kullanılıp kullanılmadığı özetten anlaşılmıyor.[23]

Yetersiz düzeltme, regresyon ve ek düzeltme

Her gözde hedef tam tutmaz. Ek düzeltme gerekirse önce numaranın oturmasını bekler, kalan kornea dokusunu yeniden ölçerim; doku elveriyorsa ek düzeltmeyi yine No Touch ile yaparım (benim uyguladığım), doku elvermiyorsa yapmam.

Nadir ama ciddi olanlar

Ektazi. Korneanın işlemden aylar ya da yıllar sonra incelip öne doğru bombeleşmesi. İnce kornea serilerinde bildirilmemiş olması[5] riskin sıfır olduğu anlamına gelmez; transPRK sonrası ektazi bildirilmiş bir olgu var.[8] Yayımlanmış olguları toplayan sistematik bir derlemede, belirlenebilir risk etkeni olmayan gözlerde ektazi sıklığı 100.000 gözde PRK için 20, LASIK için 90, SMILE için 11 olarak hesaplanmış;[24] bu hesap yalnız yayımlanmış olgulara dayandığı için gerçek sıklığı düşük gösteriyor olabilir. Bu riskin büyük bölümü ameliyat masasında değil, değerlendirme gününde yönetilir.

Enfeksiyon. Nadir, ama görmeyi kalıcı etkileyebilir. Epitel kapanana kadar korneanın koruyucu tabakası olmadığı için damla düzenine ve kontrol günlerine uyum önemlidir.

Lazerin değiştirmediği şeyler

Lazer bugünkü numaranızı düzeltir; gözün yaşlanmasını durdurmaz. 40'lı yaşlarda yakın görme zorlaşır (presbiyopi) ve uzağı gözlüksüz gören biri de yakın gözlüğüne ihtiyaç duyar. İleri yaşta katarakt gelişmesi, yüksek miyopide retinanın düzenli kontrol gerektirmesi de lazerle değişmez.

Sık sorulan sorular

Kaynaklar

1. Dutra BAL, Villabona-Martinez V, Wilson SE. "The Influence of the Epithelium Removal Method on the Outcomes of Photorefractive Keratectomy." Journal of Refractive Surgery, 2025. PMID 40340683
2. Serfözö A, Martin C, Munteanu C, Seitz B, Daas L. "Efficacy, safety, and predictability of transepithelial vs mechanical or alcohol-assisted photorefractive keratectomy: meta-analysis." Journal of Cataract & Refractive Surgery, 2025. PMID 40929568
3. Ang RET. "Transepithelial Versus Conventional PRK: A Randomized Controlled Study." Ophthalmology and Therapy, 2025. PMID 40445504
4. Sabau A, Daas L, Behkit A ve ark. "Efficacy, safety, and predictability of transepithelial photorefractive keratectomy: meta-analysis." Journal of Cataract & Refractive Surgery, 2021. PMID 33252562
5. Semnani F, Rayati Damavandi A, Abdollahi M ve ark. "Photorefractive keratectomy in patients with thin corneas: systematic review and meta-analysis of clinical outcomes and complications." Journal of Cataract & Refractive Surgery, 2026. PMID 40947529
6. Gurnani B, Patel BC. "Photorefractive Keratectomy." StatPearls, StatPearls Publishing, 2025 (derleme). PMID 31751077
7. Zhang M. "Analysis of dry eye syndrome incidence and prognostic factors in 778 patients following refractive corneal surgery." Photodiagnosis and Photodynamic Therapy, 2026. PMID 41547527
8. Lu NJ, Herber R, Wang L ve ark. "Epithelial and stromal profiles of post-laser vision correction ectasia by OCT." Journal of Cataract & Refractive Surgery, 2025. PMID 40398410
9. Aslanides IM, Georgoudis PN, Selimis VD, Mukherjee AN. "Single-step transepithelial ASLA (SCHWIND) with mitomycin-C for the correction of high myopia: long term follow-up." Clinical Ophthalmology, 2015. PMID 25565766
10. Gharieb HM, Awad-Allah MAA, Ahmed AA, Othman IS. "Transepithelial Laser versus Alcohol Assisted Photorefractive Keratectomy Safety and Efficacy: 1-Year Follow-up of a Contralateral Eye Study." Korean Journal of Ophthalmology, 2021. PMID 33596623
11. Hashemi H, Alvani A, Aghamirsalim M, Miraftab M, Asgari S. "Comparison of transepithelial and conventional photorefractive keratectomy in myopic and myopic astigmatism patients: a randomized contralateral trial." BMC Ophthalmology, 2022. PMID 35148689
12. AlDahash F, AlAmeer A, Hussain OB ve ark. "Effect of Bandage Contact Lens Exchange on Pain and Healing After Photorefractive Keratectomy-A Randomized Control Trial." Eye & Contact Lens, 2021. PMID 33492010
13. Aslanides IM, Padroni S, Arba Mosquera S, Ioannides A, Mukherjee A. "Comparison of single-step reverse transepithelial all-surface laser ablation (ASLA) to alcohol-assisted photorefractive keratectomy." Clinical Ophthalmology, 2012. PMID 22815640
14. Gaeckle HC. "Early clinical outcomes and comparison between trans-PRK and PRK, regarding refractive outcome, wound healing, pain intensity and visual recovery time in a real-world setup." BMC Ophthalmology, 2021. PMID 33863311
15. Lin DTC, Holland SP, Verma S, Hogden J, Arba-Mosquera S. "Immediate and short term visual recovery after SmartSurf(ACE) photorefractive keratectomy." Journal of Optometry, 2019. PMID 31473174
16. Hofmeister EM, Bishop FM, Kaupp SE, Schallhorn SC. "Randomized dose-response analysis of mitomycin-C to prevent haze after photorefractive keratectomy for high myopia." Journal of Cataract & Refractive Surgery, 2013. PMID 23830559
17. Chang YM, Liang CM, Weng TH, Chien KH, Lee CH. "Mitomycin C for the prevention of corneal haze in photorefractive keratectomy: a meta-analysis and trial sequential analysis." Acta Ophthalmologica, 2021. PMID 33326173
18. Ouerdane Y, Zaazouee MS, Mohamed MEA ve ark. "Mitomycin C application after photorefractive keratectomy in high, moderate, or low myopia: Systematic review and meta-analysis." Indian Journal of Ophthalmology, 2021. PMID 34826969
19. Serfözö A, Abu Dail Y, Munteanu C, Hoxha Z, Seitz B, Daas L. "The efficacy, safety and predictability in transepithelial photorefractive keratectomy versus LASIK/SMILE: A meta-analysis." European Journal of Ophthalmology, 2026. PMID 41734035
20. Okasha MG, Brakat A, Mounir A, Ziada HA. "Optimizing mitomycin C in photorefractive keratectomy: A paired-eye comparison of 15- versus 30-second applications." European Journal of Ophthalmology, 2026. PMID 42377302
21. Al-Mohaimeed MM. "Effect of Prophylactic Mitomycin C on Corneal Endothelium Following Transepithelial Photorefractive Keratectomy in Myopic Patients." Clinical Ophthalmology, 2022. PMID 36046571
22. Hopkinson A, Elalfy M, Nanavaty MA. "Amniotic Membrane in Excimer Laser Surface Ablation (ELSA): Mechanisms for Haze Prevention and Broader Ocular Surface Optimisation." Ophthalmology and Therapy, 2026. PMID 41348419
23. Antonios R, Abdul Fattah M, Arba Mosquera S ve ark. "Single-step transepithelial versus alcohol-assisted photorefractive keratectomy in the treatment of high myopia: a comparative evaluation over 12 months." British Journal of Ophthalmology, 2017. PMID 27941045
24. Moshirfar M, Tukan AN, Bundogji N ve ark. "Ectasia After Corneal Refractive Surgery: A Systematic Review." Ophthalmology and Therapy, 2021. PMID 34417707